Сфинктер заднего прохода наружный

Один из двух сфинктеров ануса. Является произвольным , то есть может управляться сознанием.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Анальный сфинктер

Поиск на сайте. Анатомия и физиология ЖКТ. Болезни органов пищеварения KK93 и другие. Ожирение, похудение. Лекарственные средства. Нелекарственные средства. Из истории гастроэнтерологии и медицины вообще. Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.

Наружный сфинктер заднего прохода лат. Синонимы: наружный анальный сфинктер, наружный сфинктер прямой кишки, внешний анальный сфинктер, внешний сфинктер ануса и т. В отличие от внутреннего сфинктера заднего прохода наружный сфинктер заднего прохода состоит из поперечно-полосатой мускулатуры и является управляемым сознанием сфинктером.

Наружный сфинктер заднего прохода имеет длину от 8 до 10 см, и в наиболее широкой своей части, напротив заднего прохода, толщину около 2,5 см. Мышцы наружного сфинктера заднего прохода располагаются в три слоя: подкожный слой, представляющая из себя кольцевую мускулатуру поверхностный слой, представляющий собой эллиптическую мышцу, прикреплённую к копчику глубокий слой, тесно связанный с лобково-прямокишечной мышцей. Нарушение координации мышц сфинктеров заднего прохода и тазового дна может быть причиной диссенергической дефекации анизмуса и, как следствие этого, хронического запора.

Исследование состояния сфинктеров заднего прохода с помощью аноректальной манометрии Наиболее информативный метод исследования состояния сфинктеров заднего прохода — аноректальная манометрия. Пациента просят натужиться, как при дефекации. В норме должно происходить согласованное с расслаблением наружного анального сфинктера увеличение давления в прямой кишке. Отсутствие координации в действиях этих мышц может быть причиной запора и диагностироваться как диссинергия мышц тазового дна или обструктивная дефекация.

На нижнем рисунке. Манометрические признаки нормальной дефекации и нарушенной при диссинергии мышц тазового дна Пасечников В. Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие вопросы диагностики и лечения наружного сфинктера заднего прохода Фролов С. XII Съезда хир. На сайте GastroScan. Назад в раздел. Информация на сайте www. Условия использования. Болезни органов пищеварения KK93 и другие Хирургия Ожирение, похудение Лекарственные средства Нелекарственные средства Из истории гастроэнтерологии и медицины вообще.

Если лечение не помогает. Популярно о болезнях ЖКТ. Кислотность желудка. Диагностика болезней ЖКТ. Симптомы болезней ЖКТ. Видео для пациентов.

Снять спазм помогают теплые ванночки.

Наружный сфинктер прямой кишки

Снять спазм помогают теплые ванночки. Подойдет раствор марганцовки, отвар ромашки с календулой или тысячелистника. Отвары нужно приготовить заранее.

Если насыпать травы в горячую воду в ванную, то они не подействуют, так как температуры и времени воздействия не хватит для выделения полезных веществ.

Если посидеть в готовой ванночке 20 минут, можно почувствовать значительное облегчение, спазмы станут реже, боль пройдет. Дольше 20 минут сидеть в теплой воде не рекомендуется. Использовать такой метод следует не чаще 3 раз в день. Каждый раз нужно готовить свежий отвар. Если появился спазм сфинктера прямой кишки, симптомы будут выраженными. Заниматься самолечением в этом случае не стоит. Только врач подберет правильное лечение в зависимости от причин и характера течения симптомов. Лечебные ванночки, свечи и процедуры, начатые вовремя, помогут избавиться от неприятности и вернуть человека к полноценной жизни.

По своей клинической картине спазм анального сфинктера не сопровождается серьезным развитием патологий в кишке. Болевой синдром при этом обычно не имеет точной причины.

Данное заболевание истощает мышцы сфинктера прямой кишки. Оно протекает довольно длительное время, изнуряя пациентов не только физиологически, но и также психологически. По этой причине очень важно своевременно диагностировать такой спазм и начать правильное лечение. Спазм анального сфинктера развивается из-за непроизвольного сокращения мышц, которые расположены в зоне заднего прохода. При этом сам спазм может быть разной частоты и интенсивности.

Что касается анального сфинктерита, то обычно он возникает у людей при наличии уже имеющихся патологий прямой кишки. При этом такое заболевание еще больше утяжеляет протекание хронических болезней ЖКТ. В таком состоянии защитные силы организма у людей быстро истощаются, что приводит к склонности к развитию болезней ЖКТ, в том числе и спазму сфинктера в прямой кишке. Сложность лечения заболеваний сфинктера, прежде всего, обусловлена тем, что такие патологии часто повторяются даже после завершения курса терапии, когда человек переживет стресс либо совершит большую физическую нагрузку.

Больше того, лечение в разы утяжеляется и тогда, когда болезнь приобрела хроническую форму и дала осложнения. При этом больной будет страдать от сильных болей, частых кровотечений и воспаления. Чтобы не допустить развития болезней сфинктера прямой кишки, следует придерживаться таких рекомендаций врача:. Прямая кишка располагается в заднем отделе малого таза. Она представляет конечный отдел желудочно-кишечного пищеварительного тракта, поэтому при ее болезнях человек ощущает сильную боль и дискомфорт.

В данной статье мы рассмотрим причины возникновения болей, их симптомы, и что делать, если болит прямая кишка. Основная симптоматика сфинктероспазма — прокталгия — боль в области заднепроходного отверстия. Она имеет различные характеристики в зависимости от формы болезни. Если у человека отмечается связь болей с походом в туалет, то у него появляется страх перед естественным опорожнением кишечника, что затрудняет эвакуацию из него кала и усугубляет течение заболевания.

Помимо осмотра у проктолога больному рекомендуется пройти консультацию у терапевта, эндокринолога и невропатолога. Также обязательно следует провести компьютерную томографию прямой кишки. Любое нарушение этих процессов приводит к проблемам с кишечником, и как одно из следствий, может появиться боль в прямой кишке. Однако, нельзя сказать, что только в этом может причина болезненных ощущений в области ампулы и самой прямой кишки.

Факторов, которые могут привести к тому, что боль в прямой кишке начинает активно беспокоить пациента, множество. Очень часто больные не обращаются своевременно за консультацией и помощью к специалистам. Люди стесняются проблемы в этой области.

Зачастую после осмотра врача выясняется, что драгоценное время было упущено, особенно это опасно при раке кишечника.

Что касается причин, которые провоцируют боль в прямой кишке, их можно условно разделить на несколько основных групп. Главное — бережное и внимательное отношение к своему здоровью является залогом нормальной, полноценной жизни и способности нести ответственность за себя. Регулярно возникающая боль в прямой кишке или заднем проходе — повод немедленно обратиться к врачу за консультацией, откинув всякое стеснение, особенно актуально, если речь идет о раке.

Желудочно-кишечный тракт начинается в ротовой полости и заканчивается прямой кишкой. Любое расстройство нормального пищеварения, перистальтического продвижения пищи и каловых масс может привести к серьезным проблемам с органами живота и малого таза. Переваривание пищи происходит поэтапно при помощи множества ферментов в различных отделах желудочно-кишечного тракта и продвижения далее в тонкий, а затем и в толстый кишечник.

Пренебрежение правилами режима приема пищи, несбалансированный рацион, злоупотребление спиртными напитками или недостаточное количество жидкости могут привести к запорам. Также запор возникает после приема большого количества мучных, жирных продуктов.

Особенно это характерно для праздничных дней, когда большое количество еды никак не уравновешивается двигательной активностью. После обильных застолий многие люди проводят время в неактивном отдыхе.

Запоры сопровождает боль в прямой кишке. Появляется болезненное ощущение и страх перед болью. Больной сознательно сдерживает позывы на дефекацию, чем еще больше усугубляет свое состояние. Помимо боли в области прямой кишки, возникает:. Облегчить подобные состояния может прием слабительных или клизма с последующим назначением диеты.

К подобным проблемам можно отнести также дискинезию желчного пузыря. Недостаточное или нерегулярное выделение желчи приводит к плохому перевариванию и всасыванию жиров, могут появляться спастические нарушения перистальтики. Эти явления также может сопровождать болезненность в прямой кишке из-за ее спазма и одновременно большого количества содержимого.

Сюда относятся кишечные инфекции и глистные инвазии. Заражение возбудителями кишечных инфекций обычно происходит при употреблении напитков или продуктов, в которых находится возбудитель в инфицирующей дозе. Это может быть практически любой продукт, способный стать питательной средой для микроорганизма. Чаще всего ими бывают:. Заразиться таким образом можно сальмонеллезом, дизентерией, амебиазом, эшерихиозом.

Из глистных инвазий внимания заслуживают аскариды, способные собираться в просвете кишечника в клубки и повреждать его стенку. В большей степени прямая кишка начинает болеть при инфекциях, которые сопровождаются диареей, особенно дизентерия. Длительный жидкий стул приводит к раздражению парапроктальной области после многочисленных дефекаций, а также за счет выделения агрессивных продуктов распада.

Пациент жалуется на распирающую, тянущую или острую боль внизу живота, ягодичной области, которая доставляет страдания и вынуждает искать удобное положение тела. Повреждение может возникнуть после операции на органах живота, при раке прямой кишки, ушибах параректальной области, после дефекации при запорах или инфекционных заболеваниях, геморрое.

Увеличение геморроидальных узлов прямой кишки часто происходит у людей, которые ведут образ жизни с малой физической активностью, злоупотребляют жирной и углеводной пищей, недостаточно пьют жидкости в течение дня. Боль при подобных проблемах тянущая, может носить приступообразный характер. Трещины и травмы опасны тем, что трудно поддаются заживлению и могут осложниться инфекционным процессом — абсцессом или парапроктитом. Окружающая ткань внизу воспаляется, что влечет к усилению болей, появлению признаков интоксикации, кровотечению из поврежденного участка, ухудшению общего состояния.

Появление боли или дискомфорта внизу живота или непосредственно в области прямой кишки может быть при доброкачественной опухоли или раке внутренних органов. Боль часто иррадиирует отдает вниз, поэтому за ее источник принимают толстый кишечник.

К таким органам относятся внутренние половые органы, костная система. А именно:. При раке любого из перечисленных органов метастазы могут распространяться на прямую кишку. Часто злокачественная опухоль первично поражает ректальный отдел кишечника. При раке появление боли является вторичным симптомом, как следствие злокачественного распада ткани. Внизу живота возникает постоянная боль, не связанная с внешними раздражителями, в области заднего прохода могут возникать образования, выпирающие под кожей.

Только после тщательного осмотра и сбора результатов всех анализов можно будет поставить правильный диагноз. Простатит, эндометрит, сальпингоофорит часто сопровождает боль, отдающая в ягодичную или параректальную область.

Она может быть ошибочно принята за боль непосредственно в кишке, поэтому еще раз надо напомнить о важности дифференциального подхода к такому симптому и необходимости скорейшего обращения к специалисту. Внимательно прислушивайтесь к своему организму. Постоянная или регулярно появляющаяся боль в области прямой кишки не должна остаться без внимания.

Причины ее могут находиться не только в кишечнике, но и других органах. Лечение назначает только врач. Нарушения пищеварения корректируются правильной диетой, режимом питания, назначением ферментных, послабляющих препаратов. При трещинах заднего прохода необходимо местное лечение с помощью свечей и суппозиториев, компрессов, ванночек. Обязательна при этом профилактика инфекционных нагноений.

Глистные инвазии и кишечные инфекции излечиваются приемом антибиотиков, нитрофуранов и противопаразитарных препаратов. Правильное питание, сбалансированный рацион, режим физических нагрузок, здоровый эмоциональный фон, регулярное прохождение профилактических осмотров помогут надолго сохранить здоровье и активность. Что делать при возникновении симптомов сфинктероспазма? При развитии такой проблемы необходимо обратиться к проктологу, который проведет тщательную диагностику.

Комплекс мероприятий включает в себя клинические и дополнительные методы. После осуществления клинических методов доктор направляет пациента на ряд дополнительных исследований. Среди них:. Для проведения дифференциальной диагностики спазмирования ануса пациенту назначаются консультации психиатра, невропатолога, гастроэнтеролога, инфекциониста. Сфинктер — это круговой слой мышечных волокон, которые находятся в конечном отделе прямой кишки.

Лечение недостаточности сфинктера заднего прохода

Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна.

Длина ее 18 см. Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см начало от сигмовидной кишки до 7,5 см в средней части ампула и снова суживается до щели на уровне заднего прохода. Задний проход — конечная часть прямой кишки — является наружным отверстием заднепроходного канала.

В норме задний проход представляет собой щелевидное углубление, ведущее в заднепроходный канал. Задний проход может располагаться глубоко, быть воронкообразным при хорошо развитых ягодичных мышцах, что чаще встречается у мужчин, или плоским, даже несколько выступать вперед, что наиболее характерно для женщин.

Уплощению его у женщин способствуют расслабление мышц промежности после родов, выпадение прямой кишки, потеря сократительной способности мышц, поднимающих задний проход.

Кожа, окружающая задний проход, пигментирована и морщиниста, что обусловлено функцией подкожной порции наружного сфинктера и мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода. Кожа перианальной области содержит обычные железистые элементы кожи и перианальные железы апокринные и эккринные. Диаметр заднепроходного канала колеблется от 3 до 6 см. Эпителиальное покрытие стенок заднепроходного канала постепенно истончается и заканчивается у зубчатой линии, вдаваясь в слизистую оболочку прямой кишки.

Анодерма представляет собой ткань с гладкой поверхностью серого цвета, слабо васкуляризованную, но обладающую высокой чувствительностью, благодаря многочисленным свободным нервным окончаниям, обеспечивающим болевую, тактильную и температурную чувствительность.

Импульсы от этих окончаний через волокна половых нервов и спинной мозг достигают коры головного мозга. При пальцевом исследовании можно четко определить верхнюю границу внутреннего сфинктера круговой мышцы. При пальпации задней стенки канала определяется и нижняя граница внутреннего сфинктера заднего прохода. При пальпации нижнего края заднепроходного отверстия удается определить подкожную порцию наружного сфинктера, имеющего форму эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении.

Длина заднепроходного канала — 3 -5 см. Заднепроходный канал связан с расположенными рядом органами. По передней стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем. В подслизистом слое канала обильно располагаются нервные окончания, лимфатическая система, а также сосудистая с пещеристыми телами. Внутренний сфинктер — следующий слой стенки заднепроходного канала, — представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением.

Он заканчивается закругленным краем на 6—8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8—12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов.

Толщина внутреннего сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина — от 3 до 3,6 см. Часть волокон внутреннего сфинктера соединяется с сухожильным центром промежности, а у мужчин с гладкими мышцами перепончатой части уретры. Доказано влияние симпатической иннервации на повышение тонуса внутреннего сфинктера с одновременным расслаблением мускулатуры прямой кишки.

Наружный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия. Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки. Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход. Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию.

Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишки.

Прямая кишка — это конечный отдел толстой кишки и желудочно-кишечного тракта. Назначением прямой кишки является накопление отходов пищеварения — каловых масс и их эвакуация из организма. Лечение при развитии этого синдрома должно основываться на том, какое именно заболевание вызывает спазм. Для выяснения причины необходимо проконсультироваться с врачом, который может назначить в качестве терапии, как обычный расслабляющий массаж, так и хирургическое вмешательство. В основном все медикаменты назначаются в форме свечей или мазей, но можно прибегнуть к использованию таблеток.

При спазме может назначаться массаж. При этом врач может порекомендовать как массаж прямой кишки, который должен проводиться медиком-специалистом, так и обычный расслабляющий массаж, если спазм носит неврогенный характер. Часто врачами назначается акупунктурный массаж для профилактики заболевания, а также чтобы снять стрессовое воздействие на пациента.

Акупунктурный и просто расслабляющий массаж хорошо зарекомендовал себя на ранних стадиях заболеваний, проявляющихся в виде спазма анальных сфинктеров. Народные методики предлагают несколько способов, которые помогут избавиться от спазма анальных мышц. К ним относятся:.

Необходимо помнить о том, что лучше всего народные методы применять после консультации с врачом, а также как вспомогательную терапию заболевания, а не как полноценное лечение. Если консервативное лечение не дает значимых эффектов, то врач вправе принять решение о том, что необходимо лечить патологию хирургическим путем. В этом случае сфинктер, причиняющий неудобства, частично удаляется.

Операция носит название сфинктеротомии. Лечить спазмы анального сфинктера затруднительно в основном из-за того, что это в большинстве своем не самостоятельное заболевание, а всего лишь симптом более серьезной патологии. Без серьезного обследования и консультации у врача нельзя обойтись, если появились симптомы спазма! Чтобы наладить функции сфинктера, необходимо воздействовать на нервно-рефлекторные способности. Это делается для пациентов, страдающих неорганической разновидностью слабости сфинктера заднего прохода.

Если присутствует органическая форма, тогда мышцы тренируют до вмешательства и после него. Пациентам проводят электростимуляцию, способствующую укреплению мускулатуры.

ЛФК совместно с правильным дыханием очень хорошо помогает укрепить аппарат заднего прохода. Больному недостаточность сфинктера прямой кишки показано обязательное проведение специальной психотерапии. Помимо этого, лечение предполагает обязательное соблюдение диеты, ограничение потребления вредных продуктов питания. Также дополнительно прописывают фармацевтические средства, воздействующие на улучшение проводимости нервных рецепторов. Больным с такой проблемой, как недостаточность сфинктера прямой кишки показано обязательное проведение специальной психотерапии.

Пациента обучают справляться со своей деликатной проблемой. При выполнении специальных упражнений тело учится контролировать позывы к дефекации усилием воли без напряжения мышц, а с расслаблением. Доктор контролирует изменения работы в головном мозгу посредством специального устройства электроэнцефалограмма.

Задачи такой терапии заключаются в устранении нервной возбудимости, контроле анального сфинктера. Различают силовые техники и координационные. Первая предполагает применение специального приспособления, которое вставляется в область прямой кишки. Мышцами пациент должен сжимать и разжимать такое устройство. Это помогает значительно укрепить мускулатуру заднего прохода. В качестве координационных методик применяется электростимуляция в ответ на раздражение анальной зоны.

Если у пациента выявлена органическая форма слабости сфинктера прямой кишки, ему показана хирургическая операция. При обширной площади новообразований и растяжек, без операции не обойтись.

В случае наличия расстройства нервной регуляции подобный метод лечения противопоказан. Сфинктеролеваторопластика при недостаточности анального сфинктера.

По мере проведения вмешательства иссекается соединительная ткань. С помощью современных возможностей медицины удается значительно улучшить состояние тканей, укрепить мускулатуру.

Подобные вмешательства относят к сложным манипуляциям, выполняют их исключительно доктора хирурги-проктологи. Выраженность симптомов при спазме гладких мышц анального канала позволяет быстро установить верный диагноз.

Но для качественного лечения необходимо выявить причину, которая послужила толчком к развитию патологического состояния. Для установления возможных причин возникновения спазмов прямой кишки врач проводит следующие диагностические мероприятия:. Какая бы причина не вызвала воспалительный процесс в анальном сфинктере, клиника заболевания будет схожей во всех случаях.

Выделяют следующие основные симптомы сфинктерита прямой кишки:. Течение сфинктерита может быть как острым, так и хроническим. Яркая симптоматика характерна для внезапного острого процесса, однако лечить его гораздо проще. Хроническая форма представлена стертыми, субклиническими проявлениями, однако избавиться от нее гораздо сложнее.

По мере прогрессирования болезни из катаральной формы в эрозивно-язвенный сфинктерит, симптомы усиливаются, появляются поверхностные и глубокие разрушения шаров клапанов, что может спровоцировать кровотечения. Общая симптоматика при сфинктерите:. Для такой патологии характерен непривычный привкус во рту. Это начальная стадия заболевания. Определение сфинкетрита на этой стадии гарантирует полное устранение воспалительного процесса без последствий для организма.

Эта фаза протекает несколько дней, проявляется как отечность замыкающего клапана. При визуальном обследовании наблюдаются небольшие выделения серозного либо гнойного характера. Осложненные формы заболевания.

Для такого течения недуга характерно образование эрозий и язв. Такой вид воспаления клапанов протекает в хронической форме. Разрушение распространяется вглубь мышечной и слизистой оболочки сфинктеров. Симптомы проявляются в виде кровотечений во время дефекаций из-за повреждения ткани запирающего клапана, а также выделением гноя. Избавится от недуга гораздо проще, чем при хроническом течении. Для постановки правильного диагноза потребуется сдать лабораторные анализы и инструментальные обследования.

Назначают такие методы:. В спектр диагностических процедур входит дуоденоскопия.

Нос человека — персональная система кондиционирования.

Анатомическое строение прямой кишки

Один из двух сфинктеров ануса. Является произвольным , то есть может управляться сознанием. Внутренний сфинктер ануса , в отличие от внешнего, состоит из гладкомышечной ткани и является непроизвольным.

Поперечно-полосатые мышцы сфинктера является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Мышечные волокна внешнего сфинктера ануса обхватывают нижнюю часть внутреннего сфинктера ануса.

Хотя сфинктеры контактируют между собой, между ними имеется чётко выраженная граница. Основным источником иннервации внешнего сфинктера ануса является срамной нерв , волокна правого и левого срамных сплетений.

В мышцах внешнего сфинктера ануса, так же, как и дна таза, имеются рецепторы растяжения. Здоровый взрослый субъект в состоянии контролировать прохождение через сфинктер кала, его консистенцию, наличие газов. Ректоанальный рефлекс ведёт к сжатию мышц внешнего сфинктера ануса. Возникновению дефекационной реакции способствуют резкое повышение внутрибрюшного давления, как следствие, внутриректального давления, релаксация внутреннего сфинктера ануса и произвольное расслабление мышц внешнего сфинктера.

Материал из Википедии — свободной энциклопедии. У этого термина существуют и другие значения, см. Сфинктер ануса. Пищеварительная система человека. Привратник желудка.

Двенадцатиперстная кишка Большой дуоденальный сосочек Сфинктер Одди Малый дуоденальный сосочек Тощая кишка Подвздошная кишка Илеоцекальный клапан. Внутренний сфинктер ануса Внешний сфинктер ануса. Категории : Сфинктеры Анус человека.

Пространства имён Статья Обсуждение. Просмотры Читать Просмотр кода История. Эта страница в последний раз была отредактирована 17 марта в Текст доступен по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike ; в отдельных случаях могут действовать дополнительные условия. Подробнее см. Условия использования. Это заготовка статьи по анатомии. Вы можете помочь проекту, дополнив её. Это заготовка статьи по проктологии.

Комментариев: 4

  1. Артём Л.:

    Очень мелкий брод.

  2. liya-viktoriya:

    Здорово,хорошая и очень актуальная тема.Еще очень хорошо есть полужаренную печенку.Плюсовое зрение очень хорошо корректирует,да и с минусоим тоже работает

  3. Макрецкая:

    У меня семейный доктор грамотный специалист и как человек прекрасный…дает направления на все консультации и обследованияя и рекомендует к кому обратиться ….сама выбрала Лора ,гинеколога ,невролога и наблюдаюсь у них много лет …грех жаловаться….

  4. shiva:

    СПАСИБО !!!!!!